基于SPO模型的家庭醫(yī)生工作室服務質(zhì)量評價研究
基層衛(wèi)生機構(gòu)在我國主要以社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的形式存在，在國外主要包括社區(qū)醫(yī)療中心、社區(qū)醫(yī)院和診所，通常稱為& # 34；初級保健辦公室& # 34；。中國的家庭醫(yī)生工作室是從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科診所逐漸衍生出來的新概念。2010年在上海提出，是全科醫(yī)生為簽約居民提供連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性、綜合性綜合服務的平臺和載體。作為家庭醫(yī)生整合衛(wèi)生資源的載體，家庭醫(yī)生工作室有必要繼續(xù)完善自身功能和質(zhì)量評價指標體系，但目前國內(nèi)缺乏家庭醫(yī)生工作室質(zhì)量評價的相關(guān)標準[1]。因此，本文基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果(SPO)模型，檢索了一系列國內(nèi)外關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生工作室的研究，總結(jié)出基于衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的質(zhì)量評價指標體系，希望為下一步規(guī)范家庭醫(yī)生工作室的建設和發(fā)展提供參考。1 SPO模型介紹
SPO模型由DONABEDIAN[2]于1966年提出，主要用于評價醫(yī)療服務的質(zhì)量，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度。結(jié)構(gòu)部分主要是指醫(yī)療健康服務中各種醫(yī)療資源的靜態(tài)匹配效率和關(guān)系，流程部分主要是指醫(yī)療健康服務運行過程中的效率和質(zhì)量，結(jié)果部分主要是指醫(yī)療健康服務結(jié)束后的最終輸出結(jié)果。隨著研究的深入，KUNKEL等人[3]在2007年對SPO模型進行了改進，提出結(jié)構(gòu)和過程都會影響結(jié)果。SPO模型適用于不同類型的醫(yī)療健康服務質(zhì)量評價。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應用于醫(yī)療健康領(lǐng)域的服務質(zhì)量評價。如VOYCE等[4]和葛等[5]應用SPO模型構(gòu)建護理質(zhì)量評價體系，冉龍耀等[6]應用SPO模型構(gòu)建醫(yī)療風險管理體系。與其他常用的基礎二級+衛(wèi)生機構(gòu)服務評價理論(層次分析法[7]，SERVQUAL評價模型[8])相比，SPO模型有其獨特的優(yōu)勢。詳情見表1。
2衛(wèi)生服務的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果
醫(yī)療基層衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生服務以實用、科學、合理和社會可接受的適宜方法和技術(shù)為基礎，個人和家庭充分參與，公平獲取，居民和國家負擔得起，所有人普遍獲得疾病預防、診斷、治療、護理和康復服務。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靠近人們的生活和工作場所，其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務是連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健過程的第一要素[9]。因此，選擇醫(yī)療領(lǐng)域應用最廣泛的SPO模型來構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生工作室健康服務質(zhì)量評價體系最為合適。具體來說，在衛(wèi)生服務領(lǐng)域，結(jié)構(gòu)性指標主要包括物力、財力、人力和組織等。，過程指標主要包括對服務對象的標準化檢查、測試、治療、預防保健和康復服務[10]，結(jié)果指標主要包括服務后的結(jié)果和必要投入的即時結(jié)果[10，11]。SPO模型三個維度符合邏輯鏈，基本包含了從服務開始到服務結(jié)束的全過程。三個環(huán)節(jié)相互結(jié)合，相互影響，可以科學評價家庭醫(yī)生工作室的健康服務質(zhì)量。本文以3spo模型為基礎，綜述了國內(nèi)外對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量評價指標體系的研究。
國內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務研究者常采用調(diào)查法和文獻研究法建立評價體系[12，13]。也就是說，首先確定指標的納入和排除標準，通過查閱相關(guān)文獻篩選出初始指標，將指標分類填入SPO模型中，建立初步評價體系；然后根據(jù)評價體系制定調(diào)查問卷，發(fā)放給相關(guān)領(lǐng)域的專家。最后，研究者根據(jù)專家的反饋結(jié)果對指標進行增刪，并對指標的有效性、敏感性和可操作性進行檢驗，最終建立科學合理的評價體系。發(fā)達國家家庭醫(yī)生工作室健康服務評價起步較早，健康服務體系相對完善，更加注重健康服務質(zhì)量的評價。如BMJ發(fā)表的一篇關(guān)于評價醫(yī)療健康服務質(zhì)量指標的綜述，以物理環(huán)境、文化建設、團隊培養(yǎng)、溝通能力為結(jié)構(gòu)性指標[14]；英國質(zhì)量與結(jié)果框架(QOF)量化了與信息記錄和系統(tǒng)相關(guān)的指標[15]，以信息系統(tǒng)建設、提供信息技能培訓和提高團隊建設為結(jié)構(gòu)性指標[16]，哮喘、房顫、癌癥、冠心病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病(COPD)、阿爾茨海默病、抑郁癥、糖尿病、癲癇、心力衰竭、高血壓、學習障礙、精神健康、骨質(zhì)疏松癥二級預防、臨終關(guān)懷、外周動脈疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、中風和短暫性腦缺血發(fā)作等69項二級預防指標，作為過程指標。一項涉及美國12個州的1，181家中小型基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生服務促進戰(zhàn)略研究，支持通過移動全科醫(yī)生工作室、醫(yī)療助理和遠程醫(yī)療服務解決農(nóng)村地區(qū)基礎醫(yī)療服務日益不平等的問題[17]。瑞士的一項研究采用德爾菲法選取了56個優(yōu)先指標、199個主要指標和80個次要指標，其中醫(yī)療培訓的工作流程和信息化作為重要的結(jié)構(gòu)性指標被提及[13]。在南非的初級衛(wèi)生保健評估[18]、泰國的國家基礎醫(yī)療計劃[19]和奧地利的研究[20]中，團隊建設(如團隊類型和團隊專業(yè))被作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)構(gòu)指標。來自意大利的一項研究指出，合理用藥[21]可以作為一個過程指標；同樣，來自美國[16]、加拿大[22]、瑞士[23]和土耳其弗吉尼亞[24]的關(guān)于基層醫(yī)療質(zhì)量的隊列研究和相關(guān)研究[25]也指出，家庭醫(yī)生的簽約和慢性病(糖尿病和高血壓)的管理可以作為評估住院治療效果和不良結(jié)局的過程指標。
國內(nèi)大多數(shù)研究采用單一指標評價社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量，很少有研究建立基于SPO模型的評價指標，且大多缺乏有效性和敏感性檢驗。魯平等[26]和劉長明等[27]提出家庭醫(yī)生工作室應標準化，指出硬件配置(工作室命名、設施設備等。)、人員配備(團隊建設)、工作模式(與居委會合作)、工作人員職責可以作為結(jié)構(gòu)性指標。一項回顧性研究指出，家庭醫(yī)生工作室可以采取全科診療、醫(yī)學指導、用藥指導、健康咨詢、營養(yǎng)指導、熱線電話、心理咨詢、雙向轉(zhuǎn)診等方式。作為衛(wèi)生服務質(zhì)量評價的過程指標[28]。對中國31個省份400個縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價的橫斷面研究，其中包括12個西部省份的171個縣[29]。從制度建設、服務能力、應用等方面選取27個結(jié)構(gòu)性指標，對西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量進行評價。李偉[30]在北京市西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室跑了一年后，基于實際經(jīng)驗，將5個一級指標(簽約量、服務效果、門診量、服務意識和利用情況、滿意度)和15個核心二級指標(居民對工作室醫(yī)務人員滿意度、健康評價率、持續(xù)服務率、健康生活方式指導率、慢病管理率、轉(zhuǎn)診成功率、人均慢病管理人數(shù)、高血壓控制率、 慢性病患者占簽約人數(shù)的比例、簽約人數(shù)占工作室人數(shù)的比例、糖尿病控制率、工作室日均門診量、定點治療率、體檢率)來評價家庭醫(yī)生工作室健康服務質(zhì)量。 然而，該系統(tǒng)尚未得到可持續(xù)的驗證和推廣，具有一定的局限性。4家庭醫(yī)生工作室服務評價的作用和建議
醫(yī)生工作室的服務評價功能包括:(1)驗證健康服務的效果，通過具體的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標來衡量醫(yī)務人員的工作質(zhì)量。(2)提高家庭醫(yī)生工作室的服務水平。家庭醫(yī)生工作室服務質(zhì)量評估后，可以進一步明確家庭醫(yī)生團隊的工作目標，督促團隊成員完成個人工作目標，在實踐中明確職責和工作內(nèi)容，有利于提高健康服務水平。
評價家庭醫(yī)生工作室服務質(zhì)量的建議:(1)建立基于SPO模型的評價指標。一般國外建立的指標和評價體系都可以納入SPO模型的三個維度，使得評價體系合理清晰。未來在進行我國家庭醫(yī)生工作室服務質(zhì)量評價研究時，建議從這三個維度入手，靈活運用各種方法，避免評價指標過于單一和寬泛。(2)注重評價標準和體系的可靠性、敏感性和可操作性。國外的衛(wèi)生服務指標和評價體系一般都是經(jīng)過信度和效度檢驗，然后在醫(yī)療個機構(gòu)進行實證研究。可靠性、敏感性和可操作性是指標和評價體系的關(guān)鍵。在建立指標和評價體系時，要考慮指標的具體衡量方法，如指標的評價標準、評價分值的設定等。5摘要
近年來，上海[31]，江蘇[32]，北京[30]等。都提到了家庭醫(yī)生工作室的建設，要求制定統(tǒng)一的建設管理指南、服務標識等。，重點推動家庭醫(yī)生簽約服務融入家庭醫(yī)生工作室。2019年，為進一步落實家庭醫(yī)生制度和簽約服務政策，探索適合不同區(qū)域特點的家庭醫(yī)生服務模式，四川省在全省范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生示范工作室建設[33]，其中強調(diào)優(yōu)化工作室基礎設施等指標，包括辦公設備，如辦公桌椅、探視椅、電腦、打印機等。診療設備，如檢查床、上臂血壓計、聽診器、卷尺等。通信設備，如固定電話和網(wǎng)絡；信息系統(tǒng)設備，如居民檔案管理系統(tǒng)、門診預約系統(tǒng)、居民簽約系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等。其他裝備，如工作服、家庭醫(yī)生的探視包等。
根據(jù)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的研究，希望通過信息技術(shù)平臺的建設，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院的協(xié)調(diào)，加大環(huán)境支持，協(xié)同發(fā)展醫(yī)防一體化服務，實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務體系的現(xiàn)代化[34，35]。目前我國還沒有建立一套成熟的指標體系來評價家庭醫(yī)生工作室的配置和建設情況。對家庭醫(yī)生工作室服務模式的評價主要基于對相關(guān)人群健康狀況、醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務利用指標體系及其相互關(guān)系的綜合分析?；诩彝メt(yī)生工作室醫(yī)防結(jié)合的健康服務模式，建議采用SPO模型構(gòu)建家庭醫(yī)生示范工作室評價指標體系，引導家庭醫(yī)生更好地探索和實踐家庭醫(yī)生制度，提高簽約居民健康水平和居民獲得感，同時為下一步推進家庭醫(yī)生工作室標準化建設提供理論依據(jù)。
這篇文章沒有利益沖突。
參考文獻省略
